Żyrardów, dnia ..................... 
 
WNIOSEK 
o przyznanie bonu na zasiedlenie dla osoby bezrobotnej
podstawa prawna: art. 208 ustawy z dnia 20 marca 2025r. o rynku pracy i służbach zatrudnienia  (Dz. U. z 2025r. poz. 620) 

A. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY 

1. Nazwisko.........................................................................Imię........................................................ 

2. PESEL ……………………………………………………………………………………………

3. Adres zamieszkania........................................................................................................................ 

4. Numer telefonu................................................................................................................................

5. Adres e – mail................................................................................................................................. 

6. Adres zamieszkania w związku z podjęciem: zatrudnienia/wykonywania innej pracy 
zarobkowej/ prowadzenia działalności gospodarczej 
      .............................................................................................................................................................

      .............................................................................................................................................................

7. Odległość miejscowości wymienionej w pkt 6 od miejsca wymienionego w pkt 3 wynosi:............................km, łączny najkrótszy czas dotarcia do tej miejscowości  i powrotu do dotychczasowego miejsca zamieszkania wynosi  .............. godziny dziennie.
8. Przewidywane miesięczne wynagrodzenie lub przychód (brutto):.......................................zł/m-c 

9. Średni miesięczny koszt zamieszkania poniesiony przez Wnioskodawcę związany z podjęciem    zatrudnienia/wykonywania innej pracy zarobkowej/prowadzenia działalności gospodarczej 

……………………………………………………………………………….....................................

10. Wnioskowana wysokość bonu na zasiedlenie …………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………….

B. UZASADNIENIE CELOWOŚCI UBIEGANIA SIĘ O PRZYZNANIE BONU NA ZASIEDLENIE 
............................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................. 

............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................ 
............................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................. 

............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................. 

............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................

...................................................................... 
(data i czytelny podpis Wnioskodawcy) 

C. OPINIA DORADCY KLIENTA: 
1.Czy przyznanie bonu na zasiedlenie jest zaplanowane do realizacji w ramach Indywidualnego Planu Działania:  ….…………………………………………………………………………………………..
2.Zasadność przyznania bonu na zasiedlenie w kontekście sytuacji na lokalnym rynku pracy i ofert pracy będących w dyspozycji PUP w Opolu:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

	                                            		                                                                 ……………………………………………………								          (data i podpis Doradcy do spraw zatrudnienia )                           

ZAŁĄCZNIKI DO ZŁOŻENIA WRAZ Z WNIOSKIEM 

1. Dokument potwierdzający dotychczasowe miejsce zamieszkania wskazane we wniosku.
2.Oświadczenie pracodawcy o zamiarze zatrudnienia/powierzenia innej pracy zarobkowej osobie bezrobotnej 
 3. Oświadczenie o terminie podjęcia działalności gospodarczej ze wskazaniem rodzaju    
     działalności zgodnie z PKD 2025.

D. DODATKOWE INFORMACJE 

1. Bon na zasiedlenie może zostać przyznany w związku z podjęciem przez osobę bezrobotną poza miejscem dotychczasowego zamieszkania zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej, jeżeli: 
a) z tytułu ich wykonywania będzie osiągała wynagrodzenie lub przychód w wysokości 
co najmniej minimalnego wynagrodzenia za pracę brutto miesięcznie, 
b) odległość od miejsca dotychczasowego zamieszkania do miejscowości, w której osoba bezrobotna zamieszka w związku z podjęciem zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej wynosi co najmniej 80 km lub łączny najkrótszy czas dotarcia do tej miejscowości  i powrotu do dotychczasowego miejsca zamieszkania przekracza 3 godziny dziennie.
c) będzie pozostawała w zatrudnieniu, wykonywała inną pracę zarobkową lub będzie prowadziła działalność gospodarczą przez okres co najmniej 6 miesięcy 
Wyżej wymienione przesłanki muszą zostać spełnione łącznie. 

Osoba bezrobotna po otrzymaniu bonu jest zobowiązana:
1.	W okresie 240 dni liczonych od dnia zawarcia umowy z PUP, przez okres co najmniej 180 dni być zatrudniony, wykonywać inną pracę zarobkową lub działalność gospodarczą. Do okresu 180 dni wlicza się okres w przypadku powołania do ćwiczeń wojskowych lub przeszkolenia wojskowego na podstawie ustawy z dnia 11 marca 2022r. o obronie Ojczyzny (Dz. U. z 2024r. poz. 248 z póź.zm.). Na wniosek bezrobotnego starosta z uzasadnionej przyczyny może przedłużyć okres 240 dni, nie dłużej jednak niż o 90 dni, o ile wniosek ten zostanie złożony przed upływem 30 dni, o których mowa w pkt. 3. Wniosek złożony po terminie zostawia się bez rozpatrzenia. 
2.	Z tytułu zatrudnienia, wykonywania innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej będzie osiągał wynagrodzenia lub przychód w wysokości co najmniej minimalnego wynagrodzenia za pracę miesięcznie
3.	Nie później niż w terminie 30 dni  następujących po upływie 240 dni od dnia podpisania umowy z PUP złożyć oświadczenie o spełnieniu warunku dotyczącego zatrudnienia, wykonywania innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej oraz dokumenty potwierdzające wysokość osiąganego wynagrodzenia. 
W przypadku niespełnienia powyższego obowiązku PUP wzywa do złożenia oświadczeń 
i dokumentów wyznaczając termin nie krótszy niż 14 dni od dnia doręczenia wezwania.
Dokument stanowi załącznik do umowy.

Do okresu zatrudnienia, wykonywania innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej nie zalicza się:

1.	Okresu zatrudnienia lub wykonywania innej pracy zarobkowej u pracodawcy lub zleceniodawcy, u którego osoba była zatrudniona lub wykonywała inna pracę zarobkową 
w okresie 180 dni przypadających bezpośrednio przez rejestracja w urzędzie jako osoba bezrobotna
2.	Okresu zatrudnienia lub wykonywania innej pracy zarobkowej z tytułu którego osoba będzie osiągała wynagrodzenie dofinansowane lub refundowane z Funduszu Pracy
3.	Okresu wykonywania działalności gospodarczej, na którą osoba w ciągu ostatnich 12 miesięcy otrzymała z Funduszu Pracy dofinansowanie na podjęcie działalności gospodarczej.

Kwota bonu na zasiedlenie podlega zwrotowi na wezwanie starosty:
1.	W całości – w przypadku nie wywiązania się osoby z któregokolwiek z warunków dotyczących spełnienia warunków otrzymania bonu, okresu zatrudniania, wykonywania innej pracy zarobkowej lub prowadzenia działalności gospodarczej, wysokości otrzymywanego wynagrodzenia lub przychodu oraz złożenia w określonym w umowie czasie oświadczeń i dokumentów. 
2.	Proporcjonalnie do okresu niepozostawania w zatrudnieniu, niewykonywania innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej – w przypadku gdy okres zatrudnienia, wykonywania innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej jest krótszy niż 180 dni.
3.	Zwrot kwoty bonu następuje bez odsetek ustawowych w terminie nie krótszym niż 30 dni od dnia doręczenia wezwania.

Oświadczam, że zapoznałem się z powyższą informacją

………………………………………………
  (data i czytelny podpis Wnioskodawcy) 

……………………………………..
( Imię i nazwisko)

……………………………………..
( adres zamieszkania)

……………………………………..
(PESEL)

……………………………………..
(nazwa i nr dokumentu potwierdzającego tożsamość)

OŚWIADCZENIE  PORĘCZYCIELA

1.	uzyskuję dochody w wysokości ……………….zł miesięcznie netto (słownie: ……………………………………………………….…………………………………) z tytułu:
a)	zatrudnienia w  ……………………………………………………………........................
…………………………………………………………………………………………...
( proszę podać nazwę, adres i telefon kontaktowy do miejsca zatrudnienia)
na umowę o pracę zawartą na czas:
- określony do dnia ……………………………………………………………….........................
- nieokreślony
b) prowadzenia działalności gospodarczej zgodnie z zaświadczeniem o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej nr ………………, którą prowadzę od dnia …………………………… w …………………………………………………………………………………………………….
2.	moje dochody (są / nie są*) obciążone z tytułu zobowiązań cywilnoprawnych (np. kredyty, pożyczki, zaległości podatkowe) w kwocie ................................. zł/miesiąc.

Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, wynikającej z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość powyższych informacji zawartych w oświadczeniu  

……………………………………………..
(data złożenia oświadczenia i podpis poręczyciela)

* niepotrzebne skreślić
Załączniki (dostarczamy po pozytywnym  rozpatrzeniu wniosku):
- zaświadczenie o zatrudnieniu z wysokością wynagrodzenia
- wpis do ewidencji działalności gospodarczej, przelewy ZUS za ostatnie dwa  miesiące oraz PIT za ubiegły rok.