Żyrardów, dnia ..................... 
 
WNIOSEK 
o przyznanie bonu na zasiedlenie dla osoby bezrobotnej do 30 roku życia 
podstawa prawna: art. 66n ustawy z 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2025r. poz. 214) 

A. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY 

1. Nazwisko.........................................................................Imię........................................................ 

2. PESEL ……………………………………………………………………………………………

3. Adres zamieszkania........................................................................................................................ 

4. Numer telefonu................................................................................................................................

5. Adres e – mail................................................................................................................................. 

6. Adres zamieszkania w związku z podjęciem: zatrudnienia/wykonywania innej pracy 
zarobkowej/ prowadzenia działalności gospodarczej 
      .............................................................................................................................................................

      .............................................................................................................................................................

7. Odległość miejscowości wymienionej w pkt 6 od miejsca wymienionego w pkt 3 wynosi:............................km, a czas dojazdu i powrotu środkami transportu zbiorowego wynosi 
…………........................................
8. Przewidywane miesięczne wynagrodzenie lub przychód (brutto):.......................................zł/m-c 

9. Średni miesięczny koszt zamieszkania poniesiony przez Wnioskodawcę związany z podjęciem    zatrudnienia/wykonywania innej pracy zarobkowej/prowadzenia działalności gospodarczej 

……………………………………………………………………………….....................................

10. Wnioskowana wysokość bonu na zasiedlenie …………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………….

B. UZASADNIENIE CELOWOŚCI UBIEGANIA SIĘ O PRZYZNANIE BONU NA ZASIEDLENIE 
............................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................. 

............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................ 
............................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................. 

............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................. 

............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................

...................................................................... 
(data i czytelny podpis Wnioskodawcy) 

C. OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY 
*-niepotrzebne skreślić 
Świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, o której mowa w art 2331 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeksu karnego, oświadczam, że: 
1. znana jest mi treść i spełniam warunki określone w art. 33 ust. 2c pkt 1) i 2) oraz art. 66n ustawy z 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2024r., poz. 475) 
2. zobowiązuję się pozostawać w zatrudnieniu / innej pracy zarobkowej / działalność gospodarczą* przez okres co najmniej 6 miesięcy 
3. będę osiągał/nie będę osiągał* (w związku z podjęciem zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej) wynagrodzenie lub przychód w wysokości co najmniej minimalnego wynagrodzenia za pracę brutto miesięcznie oraz będę podlegał/nie będę podlegał* ubezpieczeniom społecznym 
4. odległość od miejsca dotychczasowego zamieszkania do miejscowości, w której zamieszkam w związku z podjęciem zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej wynosi co najmniej 80 km lub czas dojazdu do tej miejscowości i powrotu do miejsca dotychczasowego zamieszkania środkami transportu zbiorowego przekracza łącznie co najmniej 3 godziny dziennie 
5. zobowiązuję się do zwrotu kwoty bonu na zasiedlenie w całości w terminie 30 dni od dnia doręczenia wezwania starosty w przypadku, o którym mowa w art. 66n ust. 5 pkt 1 ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2022r., poz. 690 ze zm.) 
6. zobowiązuję się do zwrotu wartości bonu na zasiedlenie proporcjonalnie do udokumentowanego okresu pozostawiania w zatrudnieniu, wykonywania innej pracy zarobkowej lub prowadzenia działalności gospodarczej w terminie 30 dni od dnia doręczenia wezwania Urzędu w przypadku, o którym mowa w art. 66n ust. 5 pkt 2 ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2025r., poz. 214) 

1 Art. 233 § 1 Kodeksu karnego stanowi: 
"Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3". 

...................................................................... 
       (data i czytelny podpis Wnioskodawcy) 

D. ZAŁĄCZNIKI DO ZŁOŻENIA WRAZ Z WNIOSKIEM 
1. Oświadczenie pracodawcy o zamiarze zatrudnienia/powierzenia innej pracy zarobkowej osobie bezrobotnej 
 2. Oświadczenie o terminie podjęcia działalności gospodarczej ze wskazaniem rodzaju    
     działalności zgodnie z PKD 2007

E. DODATKOWE INFORMACJE 
UWAGA! 
1. Bon na zasiedlenie może zostać przyznany w związku z podjęciem przez osobę bezrobotną poza miejscem dotychczasowego zamieszkania zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej, jeżeli: 
a) z tytułu ich wykonywania będzie osiągała wynagrodzenie lub przychód w wysokości co najmniej minimalnego wynagrodzenia za pracę brutto miesięcznie oraz będzie podlegała ubezpieczeniom społecznym 
b) odległość od miejsca dotychczasowego zamieszkania do miejscowości, w której osoba bezrobotna zamieszka w związku z podjęciem zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej wynosi co najmniej 80 km lub czas dojazdu do tej miejscowości i powrotu do miejsca dotychczasowego zamieszkania środkami transportu zbiorowego przekracza łącznie co najmniej 3 godziny dziennie 
c) będzie pozostawała w zatrudnieniu, wykonywała inną pracę zarobkową lub będzie prowadziła działalność gospodarczą przez okres co najmniej 6 miesięcy 
Wyżej wymienione przesłanki muszą zostać spełnione łącznie. 

Osoba bezrobotna po otrzymaniu bonu jest obowiązana w terminie:

1.	do 30 dni od dnia otrzymania bonu na zasiedlenie dostarczyć do powiatowego urzędu pracy dokument potwierdzający podjęcie zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej i oświadczenie o spełnieniu warunku, o którym mowa w lit. b;
2.	do 7 dni, odpowiednio od dni utraty zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub zaprzestania wykonywania działalności gospodarczej i od dnia podjęcia nowego zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej przedstawić powiatowemu urzędowi pracy oświadczenie o utracie zatrudnienia innej pracy zarobkowej lub zaprzestaniu wykonywania działalności gospodarczej i podjęciu nowego zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej oraz oświadczenie o spełnieniu warunków, o którym mowa w lit. b;
3.	do 8 miesięcy od dnia otrzymania bonu na zasiedlenie udokumentować pozostawanie w zatrudnieniu, wykonywanie innej pracy zarobkowej lub prowadzenie działalności gospodarczej przez okres 6 miesięcy.

Przypadku nie wywiązania się z obowiązków związanych z przyznaniem bonu, o których mowa w:
- pkt 1 i 2 – kwota bonu na zasiedlenie podlega zwrotowi w całości w terminie 30 dni od dnia doręczenia wezwania Urzędu;
- pkt 3 – kwota bonu na zasiedlenie podlega zwrotowi proporcjonalnie do udokumentowanego okresu pozostawania w zatrudnieniu, wykonywania innej pracy zarobkowej lub prowadzenia działalności gospodarczej  w terminie 30 dni od dnia doręczenia wezwania Urzędu.

Bon na zasiedlenie może zostać przyznany na podstawie zawartej umowy po uprzednim złożeniu przez osobę bezrobotną wniosku, w wysokości w niej określonej, nie wyższej jednak niż 200% przeciętnego wynagrodzenia za pracę, z przeznaczeniem na pokrycie kosztów zamieszkania.

……………………………………..
( Imię i nazwisko)

……………………………………..
( adres zamieszkania)

……………………………………..
(PESEL)

……………………………………..
(nazwa i nr dokumentu potwierdzającego tożsamość)

OŚWIADCZENIE  PORĘCZYCIELA

1.	uzyskuję dochody w wysokości ……………….zł miesięcznie netto (słownie: ……………………………………………………….…………………………………) z tytułu:
a)	zatrudnienia w  ……………………………………………………………........................
…………………………………………………………………………………………...
( proszę podać nazwę, adres i telefon kontaktowy do miejsca zatrudnienia)
na umowę o pracę zawartą na czas:
- określony do dnia ……………………………………………………………….........................
- nieokreślony
b) prowadzenia działalności gospodarczej zgodnie z zaświadczeniem o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej nr ………………, którą prowadzę od dnia …………………………… w …………………………………………………………………………………………………….
2.	moje dochody (są / nie są*) obciążone z tytułu zobowiązań cywilnoprawnych (np. kredyty, pożyczki, zaległości podatkowe) w kwocie ................................. zł/miesiąc.

Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, wynikającej z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość powyższych informacji zawartych w oświadczeniu  

……………………………………………..
(data złożenia oświadczenia i podpis poręczyciela)

* niepotrzebne skreślić
Załączniki (dostarczamy po pozytywnym  rozpatrzeniu wniosku):
- zaświadczenie o zatrudnieniu z wysokością wynagrodzenia
- wpis do ewidencji działalności gospodarczej, przelewy ZUS za ostatnie dwa  miesiące oraz PIT za ubiegły rok.